Prénom* Nom* Âge* Adresse* Ville* État / Province / Région* ZIP / Code postal* Votre nom* Pays* Adresse mail* Téléphone fixe* Téléphone portable* Depuis combien de temps souffrez-vous de vos problèmes et quels sont-ils ?* Quels sont vos objectifs pour les résoudre dans les 12 prochains mois ?* Combien d'argent , avez-vous engagé pour y remédier ?* Quel est ou quels sont vos plus grands obstacles, qui vous ont empêché de résoudre vos problèmes , aujourd'hui ?* Sur une échelle de 0 à 10, dans quelle mesure est-ce si important de dépasser ces défis et de réussir à résoudre vos problèmes rapidement ?* Si vous êtes accepté(e) dans le programme, quels sont les 3 premiers objectifs (progrès, évolution…) que vous souhaitez accomplir au cours de la prochaine année?* Veuillez noter sur une échelle de 1 à 10 (10 étant le niveau le plus élevé), votre niveau de satisfaction dans les domaines suivants : Amour :* Relations avec les autres :* Santé/bien-être :* Travail :* Finances :* Spiritualité/développement personnel :* Bonheur général :* Estime de soi :* Y a-t-il autre chose que vous voudriez me prenne en considération lors de l’étude de votre demande ?*