Prénom*

Nom*

Âge*

Adresse*

Ville*

État / Province / Région*

ZIP / Code postal*

Votre nom*

Pays*

Adresse mail*

Téléphone fixe*

Téléphone portable*

Depuis combien de temps souffrez-vous de vos problèmes et quels sont-ils ?*

Quels sont vos objectifs pour les résoudre dans les 12 prochains mois ?*

Combien d'argent , avez-vous engagé pour y remédier ?*

Quel est ou quels sont vos plus grands obstacles, qui vous ont empêché de résoudre vos problèmes , aujourd'hui ?*

Sur une échelle de 0 à 10, dans quelle mesure est-ce si important de dépasser ces défis et de réussir à résoudre vos problèmes rapidement ?*

Si vous êtes accepté(e) dans le programme, quels sont les 3 premiers objectifs (progrès, évolution…) que vous souhaitez accomplir au cours de la prochaine année?*

Veuillez noter sur une échelle de 1 à 10 (10 étant le niveau le plus élevé), votre niveau de satisfaction dans les domaines suivants :

Amour :*
Relations avec les autres :*
Santé/bien-être :*
Travail :*
Finances :*
Spiritualité/développement personnel :*
Bonheur général :*
Estime de soi :*

Y a-t-il autre chose que vous voudriez me prenne en considération lors de l’étude de votre demande ?*